- Jeanne Stagg, eine Whistleblowerin, die im stationären Utilization Management arbeitete, wandte sich an Project Veritas, nachdem sie Fälle gesehen hatte, die als COVID-19 kodiert wurden und ihrer Meinung nach nicht als “Hauptdiagnose” aufgeführt werden sollten.
- Stagg: “Ich habe versucht, meine Führungskräfte und sogar die Abteilung für Betrug, Verschwendung und Missbrauch darauf aufmerksam zu machen, und bin damit irgendwie auf taube Ohren gestoßen.”
- Der Chief Medical Officer von United Healthcare of Louisiana (Medicaid) meinte in einem aufgezeichneten Telefongespräch, dass der Medicaid-Satz für die Erstattung von COVID-19-Patienten, der schneller und deutlich höher ist, der Grund für die unzulässigen “Primärdiagnose”-Kodes sein könnte.
- “Oh, ja. Ja. Ich würde denken, dass es eine Motivation gibt, die zu höheren Rückerstattungsraten oder schnellerer Rückerstattung führt oder so etwas, denn sonst gäbe es keinen Grund, so etwas als Hauptdiagnose bei einem asymptomatischen Patienten anzugeben”, sagte Dr. Morial, Chief Medical Officer für United Healthcare of Louisiana.
- Das Louisiana Department of Health and Hospitals hat die Überprüfung der Inanspruchnahme ausgesetzt, bei der festgestellt wird, ob eine Gesundheitsversorgung für einen Patienten oder eine versicherte Person medizinisch notwendig ist. Nach Ansicht des Whistleblowers könnte dies ein wichtiger Faktor für die sprunghaft ansteigenden COVID-Zahlen sein, die dann Entscheidungen im Bereich der öffentlichen Gesundheit beeinflussen.
Eine Quelle, die für die Abteilung “Inpatient Utilization Management” von United Healthcare of Louisiana arbeitet, hat auf COVID-19-Fälle aufmerksam gemacht, die möglicherweise aus finanziellen Gründen aufgebläht wurden. Der dreiste Fall eines solchen potenziellen Missbrauchs war ein Patient mit mehreren Schusswunden, dessen Hauptdiagnose als COVID-19 angegeben wurde.
United Healthcare of Louisiana ist der Medicaid-Arm des Bundesstaates, und wie die Whistleblowerin Jeanne Stagg in einem Gespräch mit der Chief Medical Officer von United Healthcare of Louisiana, Dr. Julie Morial, feststellte, gibt es mehrere finanzielle Anreize für Krankenhäuser, Patienten vorzugsweise als COVID-19-Krankenhausaufenthalte zu kodieren.
“Vielleicht ist das der Grund dafür”, sagte Dr. Morial, bevor sie feststellte, dass der Medicaid-Satz für die Erstattung von COVID-19-Patienten sowohl höher als auch schneller ist.
Project Veritas veröffentlichte auch Aufnahmen eines Gesprächs mit der Leitung von United Healthcare of Louisiana, in dem der Versuch der Whistleblowerin, über die unzulässigen Primärdiagnosen zu sprechen, die sie sieht, abgewiesen wurde.
Ein wichtiges Element dieser Geschichte ist die Tatsache, dass die jüngsten Maßnahmen von Beamten das Fortbestehen des Problems ermöglicht haben, und die Whistleblowerin glaubt, dass fehlerhafte Codes die Ursache für COVID-19-Spitzen sein könnten, die wichtige öffentliche Gesundheitsentscheidungen beeinflussen.
Die Maßnahmen, die ergriffen wurden – und die in Frage stehen – waren eine Empfehlung der Krankenkassen, in der angekündigt wurde, dass das gesamte Nutzungsmanagement für alle medizinischen Krankenhausaufenthalte [einschließlich, aber nicht beschränkt auf die Erstgenehmigung von Leistungen und gleichzeitige Überprüfungen] ausgesetzt werden muss.
“Dies ist nicht spezifisch für COVID-19. Es geht um jede einzelne Krankenhausaufnahme. Wir sind nicht berechtigt, die medizinische Notwendigkeit zu überprüfen. Die Krankenhäuser haben also freie Hand, alles zuzulassen, was sie wollen. Sie können es kodieren, wie sie wollen”, sagt die Informantin Jeanne Stagg.
Dr. Morial von United Healthcare of Louisiana wurde für einen Kommentar zu dieser Geschichte kontaktiert und sagte: “Wenn ich einen Patienten sehe, und wenn ein Patient andere Symptome aufweist, die nicht auf eine COVID-Infektion hindeuten, auch wenn er positiv auf COVID getestet wurde, ist das nicht meine Hauptdiagnose.”
